簡(jiǎn)易心智狀態(tài)問卷調(diào)查表(SPMSQ)
姓 名:__________________ 日 期:_____________
基本資料: 性
別 :男 女
教育程度:小學(xué) 國中 高中 高中以上
進(jìn)行方式：依下表所列的問題，詢問長(zhǎng)輩並將結(jié)果紀(jì)錄下來，(如果長(zhǎng)輩家中沒有電話，可將4-1題改為4-2題)，答錯(cuò)的問題請(qǐng)記錄下來。
問題 注意事項(xiàng)
１今天是幾號(hào)？ 年、月、日都對(duì)才算正確。
２今天是星期幾？ 星期對(duì)才算正確。
３這是什麼地方？ 對(duì)所在地有任何的描述都算正確；
說“我的家”或正確說出城鎮(zhèn)、醫(yī)院、
機(jī)構(gòu)的名稱都可接受。
４－１您的電話號(hào)碼是幾號(hào)？ 經(jīng)確認(rèn)號(hào)碼後証實(shí)無誤即算正確；
或在會(huì)談時(shí)，能在二次間隔較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)
重覆相同的號(hào)碼即算正確。
４－２您住在什麼地方？ 如長(zhǎng)輩沒有電話才問此問題。
５您幾歲了？ 年齡與出生年月日符合才算正確。
６您的出生年月日？ 年、月、日都對(duì)才算正確。
７現(xiàn)任的總統(tǒng)是誰？ 姓氏正確即可。
８前任的總統(tǒng)是誰？ 姓氏正確即可。
９您媽媽叫什麼名字？ 不需要特別証實(shí)，只需長(zhǎng)輩說出一個(gè)
與他不同的女性姓名即可。
１０從20減3開始算,一直減3減下去?！ ∑陂g如有出現(xiàn)任何錯(cuò)誤或無法繼續(xù)進(jìn)行即算錯(cuò)誤。
失智癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)
心智功能完整：錯(cuò)0~2題
輕度心智功能障礙：錯(cuò)3~4題
中度心智功能障礙：錯(cuò)5~7題
重度心智功能障礙：錯(cuò)8~10題
若來訪者只有小學(xué)教育水平，那麼每一級(jí)可多一項(xiàng)錯(cuò)誤
若來訪者受過中學(xué)以上教育，那麼每一級(jí)需少一項(xiàng)錯(cuò)誤
如果長(zhǎng)輩答錯(cuò)三題以上（含），請(qǐng)立即帶他（她）前往各大醫(yī)院神經(jīng)科或精神科，做進(jìn)一步的失智癥檢查。以求及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，減緩失智癥繼續(xù)惡化！
